Yurt Dışı Borçlanmaya Esas Belge Düzenlenmesi İçin Yapılan Başvurular
- Tarih
SOSYAL GÜVENLİK KURUMU
…………. Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğü / Sosyal Güvenlik Merkezine
………………………………………………………….……….. ülkesinde geçen yurt dışı sürelerimi 3201
sayılı Kanun kapsamında borçlanabilmem için ilgili ülkedeki Dış Temsilciliğimizce borçlanmaya esas; Hizmet Belgesi
7-
İkamet Belgesi
düzenlenmesini talep ediyorum. Söz konusu ülkede geçen sürelerim için borçlanmaya
esas belge düzenlenmesine dayanak teşkil eden belgeleri ekte ibraz ediyorum.
İbraz ettiğim belgelerin doğru olduğunu, belgelerin gerçeğe aykırı olduğunun tespiti halinde Kurumun uğrayacağı zararı, 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’nun 96’ncı maddesine göre ödeyeceğimi ayrıca Türk Ceza Kanunu’nun ilgili maddelerine göre hakkımda Cumhuriyet Başsavcılığına suç duyurusunda bulunulacağını beyan, kabul ve taahhüt ederim.
7-
Gereğini arz ederim.
Adres: …………………..………………. …………………………………..……….
…………………………………..………. …………………………………..……….
T.C. No: …………………………….……
Cep Telefonu: (0 …..) …………………...
7-
E-Posta Adresi:…………………………...
Ekler: (…..) adet belge
Adı Soyadı
:
Tarih
: ….. / ….. / …..
İmza
:
